«ALLTID MED FOKUS PÅ PASIENTENS BESTE»?

av advokat Helge Hjort. 

Hippokrates fastsatte for nesten 2500 år siden som legekunstens grunnregel: Nil nocere. Aldri skade. For å tvangsmedisinere et menneske krever vår norske psykisk helsevernlov «stor sannsynlighet» for at pasienten helbredes, vesentlig bedres eller ikke blir vesentlig verre. Nylig uttalte Stortingets ombudsmann for forvaltningen seg om klagen til Fylkesmannen i Agderfylkene fra en kvinne som ble tvangsmedisinert i januar i 2017:

Fylkesmannen hadde godtatt tvangsmedisineringen ut fra «det som kom frem i samtale med pasienten, en gjennomgang av journalen og samtale med behandlingspersonalet», som mente det var «uforsvarlig og uetisk» å ikke tvangsmedisinere. Ingen vurdering av sannsynligheten for at medisineringen ville helbrede, bedre eller hindre vesentlig forverring var gjort. I stedet la fylkesmannen «den faglig ansvarliges redegjørelse og en generell kunnskap om virkningen av det aktuelle medikamentet [..] til grunn for overprøvingen».

Sivilombudsmannen uttalte at behandlingsansvarlige og fylkesmennene i hver enkelt sak må ta stilling til og begrunne konkret om dette vilkåret er oppfylt. Kravet om stor sannsynlighet innebærer mer enn alminnelig sannsynlighetsovervekt og knytter seg til den enkelte pasient.

Fylkesmannens vedtak bygget på at behandlingen med legemidler med stor sannsynlighet kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring. En sannsynlighetsvurdering ble ikke foretatt, man nøyde seg med å støtte sykehusets vedtak. Fylkesmannen ble flere ganger bedt om å legge frem det faktiske grunnlaget for sin vurdering, men svarte at embetet anså seg for å inneha «bred faglig kompetanse og erfaring som benyttes, og alltid med fokus på pasientens beste», og mente å ha begrunnet vedtaket tilstrekkelig.

Det var begrunnet tvil om kravet til stor sannsynlighet var oppfylt i saken. Ombudsmannen kunne ikke se at det var pekt på forhold som tilsa at så var tilfellet. Heller ikke var det oppgitt hvilke legemidler i hvilken dose som ville bli benyttet, eller om «den gunstige virkningen av medikamentet klart oppveier ulempene». Forsvarlighet og etiske vurderinger kan ikke erstatte sannsynlighetsvurderingen fylkesmannen skal foreta. Begrunnelsesplikten var ikke overholdt.

Heller ikke hadde embetet fulgt god forvaltningsskikk og nedtegnet muntlige opplysninger som var gitt i saken, for å sikre notoritet og mulighet til å etterprøve saksbehandlingen. Uten den kan pasienten ikke ivareta sin rett til kontradiksjon og ombudsmannen vanskelig føre kontroll med helsemyndighetenes forståelse av det lovbestemte krav om stor sannsynlighet.

Behandling med tvang må avveie ansvaret for å yte hjelp og unngå skade mot den enkeltes personlige integritet og selvbestemmelse. Tvangsmedisinering er et svært inngripende tiltak. Risikoen for ubehagelige og alvorlige bivirkninger er stor. Helt siden 1981 har kravet vært at tvangsmedisinering kun kan skje som «med stor sannsynlighet» enten kan føre til helbredelse eller vesentlig forbedring av pasientens tilstand, eller at hun unngår betydelig forverring. «Det kreves en høy sannsynlighetsgrad med hensyn til forventet virkning, og virkningen må være av kvalifisert art» ifølge lovens forarbeider.

*

Tar fylkesmannsprøvingen av vedtak om tvangsmedisinering påbudet om aldri å skade på alvor? I snart fire tiår har klage- og tilsynsmyndigheten med slike vedtak strødd sand på dem.

Kunnskapsgrunnlaget for tvangsbehandling med antipsykotiske medikamenter er usikkert. Det finnes ikke forskning som underbygger at det ved behandling av enkeltindivider kan foreligge slik sannsynlighet for positiv effekt som loven krever. Treffsikkerheten ved bruk av antipsykotika er usikker og lav, både ved akuttbehandling og vedlikeholdsbehandling.

Jo mer et vedtak griper inn mot en privat part, desto mer skjerpes begrunnelsesplikten. Medisinering med tvang roper på en god begrunnelse. Psykisk helsevernloven har detaljerte regler i § 4-4 a om hvordan slike vedtak, som befinner seg i kjernen av legalitetsprinsippet, skal grunngis. Ombudsmannen understreker viktigheten av å grunngi slike vedtak godt.

Det er blitt forsømt i en menneskealder. Fylkesmannen i Agder må gå i skammekroken, og alt tyder på at han kan ta med seg de fleste av sine embetskolleger. De har strødd sand på tvang så lenge at fylkesmannsprøvingen er blitt en vits.